Het MAG-verzekeringspakket
Vrijblijvende Offerte

Vul het onderstaande formulier volledig in en klik daarna op de "verzend"-knop onderaan de pagina.
Onduidelijk ingevulde formulieren zullen NIET in behandeling genomen worden.

N.B.: Verzekeraar kan op grond van leeftijd, rijervaring en motorvermogen een afwijkend voorstel aanbieden.

1. Verzekeringnemer / Regelmatige Bestuurder / eigenaar

dhr/mevr/mej:
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoon overdag:
E-mailadres
Beroep
Geboortedatum (datum-maand-jaar, bijv. 01-03-1923)
Nationaliteit
MAG-lid?
Lidmaatschapsnummer Geen MAG-lid? Vul '-' in of word lid
Aanvullende rijopleiding via
NVVM, ANWB, Bovag of KNMV?

2. Gegevens Motorfiets/Auto


Soort
Merk
Type
Bouwjaar
Kenteken (bijv: 99-AA-99)
Gewicht Auto kg (indien motorfiets, vul '-' in)
Meldcode/Chassisnummer
Oorspronkelijke Nieuwprijs (Waarde in Euro invullen, aub)
Dagwaarde (Waarde in Euro invullen, aub)
Maximum jaarlijks te rijden kilometers
Kom je in aanmerking voor 6 wielenkorting?
(Indien 'Ja', vul dan voor het andere
voertuig een apart formulier in)

3. Gewenste Dekking

Gewenste Dekking
Ongevallen Opzittenden
Rechtsbijstand is elders verzekerd
Uitbreiding Helm en Kleding Zo ja, voor Bij Nee, klik op 'Geen'
Winterstopkorting?

4. Ingangsdatum van de verzekering

Ingangsdatum van de verzekering

5. Schadevrije Jaren

ik rij nu jaar schadevrij.

6. Bijzonderheden

(Indien geen bijzonderheden, vul '-' in)