Het MAG-verzekeringspakket
Vrijblijvende Offerte
Vul het onderstaande formulier volledig in en klik daarna op de "verzend"-knop onderaan de pagina.
Onduidelijk ingevulde formulieren zullen NIET in behandeling genomen worden.
N.B.:
Verzekeraar kan op grond van leeftijd, rijervaring en motorvermogen een afwijkend voorstel aanbieden.
1. Verzekeringnemer / regelmatige bestuurder / eigenaar
dhr/mevr/mej:
[select]
de heer
mevrouw
mejuffrouw
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon overdag:
E
-
mailadres
Geboortedatum
(datum-maand-jaar, bijv. 01-03-1923)
MAG
-l
id?
[select]
Ja
Nee
Lidmaatschapsnummer
Geen MAG
-l
id? Vul '-' in of
word lid
Aanvullende rijopleiding via
NVVM, ANWB, Bovag of KNMV?
[select]
Ja
Nee
2. Gegevens Motorfiets/Auto
Soort
[select]
Motorfiets
Auto
Merk
Type
Bouwjaar
Kenteken
(bijv: 99-AA-99)
Gewicht Auto
kg (indien motorfiets, vul '-' in)
Meldcode/Chassisnummer
Oorspronkelijke Nieuwprijs
€
(Waarde in Euro invullen, aub)
Maximum jaarlijks te rijden kilometers
[select]
12.000
20.000
onbeperkt
Kom je in aanmerking voor
6 wielenkorting?
(Indien 'Ja', vul dan voor het andere
voertuig een apart formulier in)
[select]
Ja
Nee
3. Gewenste Dekking
Gewenste Dekking
[select]
WA + Rechtsbijstand
WA + Beperkt Casco + Rechtsbijstand
WA + Volledig Casco+ Rechtsbijstand
Ongevallen Opzittenden
[select]
Ja
Nee
Rechtsbijstand is elders verzekerd
[select]
Ja
Nee
Winterstopkorting?
[select]
Ja
Nee
4. Ingangsdatum van de verzekering
Ingangsdatum van de verzekering
[Dag]
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
[Maand]
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
Oktober
November
December
[Jaar]
2006
2007
2008
2009
2010
2011
5. Schadevrije jaren
ik rij nu
jaar schadevrij.
6. Bijzonderheden
(Indien geen bijzonderheden, vul '-' in)